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常見疾病

肝硬化

時間:2016年10月01日 編輯:大眾健康網 字體:

概述

肝硬化是一種常見的慢性肝病,是由一種或多種病因長期或反復作用,引起肝臟彌漫性損害。臨床上早期由于肝臟功能代償較強,可無明顯癥狀;后期則有多系統受累,以肝功能損害和門脈高壓為主要表現,并常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染、癌變等嚴重并發癥。

病因

引起肝硬化的病因很多,其病理改變及臨床表現也有差異。同一病因可發展為不同病理類型的肝硬化;而同一病理類型的肝硬化又可由多種病因演變而成,故迄今尚無根據病因結合其病理形態在理論和臨床實踐上的統一分類。

1、病毒性肝炎主要為乙型及丙型病毒性肝炎,甲型病毒性肝炎一般不發展為肝硬化。

2、血吸蟲病。

3、慢性酒精中毒。

4、藥物及化學毒物如長期服用異煙肼、甲基多巴等,或長期反復接觸某些化學毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起。

5、營養不良。

6、循環障礙。

7、膽汁淤積。

8、腸道感染及炎癥。

9、代謝性疾病。

癥狀

肝硬化的起病與病程發展一般均較緩慢,可隱伏3-5年或十數年之久,其臨床表現可分為肝功能代償與失代償期,但兩期分界并不明顯或有重疊現象。

一、肝功能代償期

癥狀較輕,常缺乏特異性,以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主。可有惡心、厭油、腹部脹氣、上腹不適、隱痛及腹瀉。

二、肝功能失代償期 癥狀顯著。

1、肝功能減退的臨床表現:

全身癥狀 一般情況與營養狀況較差,消瘦乏力,精神不振,重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙,面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發性神經炎及浮腫等。

消化道癥狀。

出血傾向及貧血。

內分泌失調。

2、門脈高壓征的臨床表現

構成門脈高壓征的三個臨床表現一脾腫大、側支循環的建立和開放、腹水、在臨床上均有重要意義。尤其側支循環的建立和開放對診斷具有特征性價值。

檢查

1、血常規:代償期多正常,失代償期多有程度不等貧血,脾亢時白細胞和血小板計數減少。

2、尿常規。

3、肝功能實驗

肝功能檢查對肝硬化的診斷和治療都有重要意義。

(1)血清谷丙轉氨酶(ALT):人體組織中以肝臟內ALT最豐富,任何原因引起的肝細胞損害均可使血清內ALT升高,是檢測肝細胞最敏感的一項指標。ALT升高主要見于各型肝炎的急性期和活動期,當肝硬化進展或伴有肝細胞損傷的肝炎活動時ALT就可升高。但必須排除各種膽系、胰腺及心肌炎、大葉性肺炎等疾病。

(2)谷草轉氨酶(AST):肝細胞內也含有谷草轉氨酶,肝細胞損傷時,AST可升高,但不如ALT 敏感,當肝細胞嚴重壞死時,AST活力高于ALT。如果沒有心臟疾患(如心肌梗死)、AST和ALT 同時升高,則揭示肝細胞受損。

(3)血清膽紅素測定:血清膽紅素并不反映是否存在肝硬變,但可提示黃疸的性質。肝細胞性黃疸時,血中直接膽紅素和間接膽紅素均增高,以間接膽紅素增高為主。

(4)血清蛋白測定:蛋白代謝是肝臟代償能力的重要表現,是肝臟慢性疾病損害后的反映。肝硬化時往往白蛋白合成減少,血中白/球蛋白比值降低甚至倒置,比值越低,說明肝臟代償能力越差。

(5)蛋白電泳:蛋白電泳出現γ-球蛋白比例增加,提示慢性肝病。肝炎后肝硬化失代償時,γ-球蛋白增高最為顯著。

(6)凝血酶原時間測定:當肝實質細胞受損時,肝臟合成的多種凝血因子可減少。當肝功能嚴重受損時,凝血酶原時間測定是一項較為敏感的指標,肝硬化晚期時凝血酶原時間延長。

(7)堿性磷酸酶(AKP):在肝硬化時無特異性,多出現在梗阻性黃疸、原發性膽汁性肝硬化和肝內腫瘤時。

(8)γ-轉肽酶:在淤膽型肝炎、慢性活動性肝炎、進行性肝硬化和原發性肝癌時升高較明顯。

(9)免疫球蛋白測定:肝炎后肝硬化以IgG及IgA增高多見,多以IgG增高為主。原發性膽汁性肝硬化時IgM增高,酒精性肝炎硬化時IgA增高常見。

4、免疫學檢查。

5、腹水檢查。

6、B型超聲波檢查。

7、肝穿刺活組織檢查:對疑難病例必要時可作經皮肝穿肝活組織檢查,可確定診斷。

診斷

肝硬化患者癥狀典型的確診容易,但部分患者可以無典型的臨床癥狀,處于隱匿性代償期,此時確診有一定困難。因此,診斷肝硬化是一綜合性診斷。

(1)有病毒性肝炎、長期嗜酒、長期營養不良、血吸蟲病或化學藥物中毒等病史。

(2)癥狀:早期(代償期)有食欲不振、腹水、惡心、腹瀉、肝脾輕度腫大、血管痣,晚期(失代償期)有腹水、出血傾向、黃疸、肝掌、脾腫大、肝體積縮小等。

(3)肝功能檢查:代償期肝功正常或輕度異常,失代償期肝功明顯異常,血漿白蛋白降低,球蛋白升高,其比例倒置,蛋白電泳γ球蛋白明顯增加。

(4)血象檢查:脾功能亢進者白細胞和血小板減少,嚴重時全血細胞減少。

(5)食管鋇透或內鏡檢查,有食管或胃底靜脈曲張。

(6)B超檢查:肝臟大小變化、表面和形態,回聲改變,門靜脈、脾靜脈增粗,有腹水,可見液性暗區,脾體積增大。

(7)肝組織學檢查:有纖維隔形成且小結節性或混合結節性增生者可確診。

并發癥

(1)肝性腦病。是最常見的死亡原因。

(2)上消化道大量出血。以食管胃底曲張靜脈破裂出血多見,其他出血原因如急性出血性糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。

(3)感染。肝硬化易并發各種感染如支氣管炎、肺炎、結核性腹膜炎、膽道感染、腸道感染、自發性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。

(4)原發性肝癌。肝硬化和肝癌關系令人矚目,推測其機理可能是乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發生增生或不典型增生,從而對致癌物質(如黃曲霉素)敏感,在小劑量刺激下導致癌變。

(5)肝腎綜合征:肝硬化合并頑固性腹水且未獲恰當治療時可出現肝腎綜合征。其特征為少尿或無尿、氮質血癥、低血鈉或低尿鈉、腎臟無器質性病變,故亦稱功能性腎功能衰竭。此并發癥預后極差。

(6)門靜脈血栓形成:血栓形成與門靜脈梗阻時門靜脈內血流緩慢,門靜脈硬化,門靜脈內膜炎等因素有關。如血栓緩慢形成,局限于肝外門靜脈,且有機化,或側支循環豐富,則可無明顯臨床癥狀,如突然產生完全梗阻,可出現劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。

治療原則

目前,肝硬化的治療以綜合治療為主。肝硬化早期以保養為主,防止病情進一步加重;失代償期除了保肝、恢復肝功能外,還要積極防治并發癥。一般來說,治療原則如下:

(1)合理飲食及營養:肝硬化患者合理飲食及營養,有利于恢復肝細胞功能,穩定病情。優質高蛋白飲食,可以減輕體內蛋白質分解,促進肝臟蛋白質的合成,維持蛋白質代謝平衡。如肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時,應嚴格限制蛋白質食物。足夠的糖類供應,既保護肝臟,又增強機體抵抗力,減少蛋白質分解。肝功能減退,脂肪代謝障礙,要求低脂肪飲食,否則易形成脂肪肝。高維生素及微量元素豐富的飲食,可以滿足機體需要。

(2)改善肝功能:肝功中的轉氨酶及膽紅素異常多揭示肝細胞損害,應按照肝炎的治療原則給予中西藥結合治療。合理應用維生素C、B族維生素、肌苷、益肝靈、甘利欣、茵梔黃、黃芪、丹參、冬蟲夏草、靈脂及豬苓多糖等藥物。

(3)抗肝纖維化治療:近年國內研究,應用黃芪、丹參、促肝細胞生長素等藥物治療肝纖維化和早期肝硬變,取得較好效果。青霉胺療效不肯定,不良反應多,多不主張應用,秋水仙堿抗肝纖維化也有一定效果。

(4)積極防治并發癥:肝硬化失代償期并發癥較多,可導致嚴重后果。對于食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病、并發感染等并發癥,根據病人的具體情況,選擇行之有效的方法。

治療

一、一般治療:

1、休息肝功能代償者,宜適當減少活動。失代償期患者應以臥床休息為主。

2、飲食一般以高熱量,高蛋白質、維生素豐富而可口的食物為宜。

(1)飲食多樣化由于肝硬化患者的食欲和消化能力都較差,因此,飲食應盡可能多樣化,且要新鮮、味美,以刺激食欲,增進消化。

(2)進食高價蛋白質食品在食物的選擇上,首先要盡可能進食一定量的含有必需氨基酸的高價蛋白質食品如魚、瘦肉、蛋及乳類等,以滿足康復需要。

(3)保證有足夠的糖類和維生素。

(4)適當限制動物脂肪的攝入因為脂肪的消化要靠肝臟分泌膽汁來幫助,脂肪攝入后的分解、利用又主要在肝臟進行。因此,攝入脂肪過多,不僅增加肝臟負擔,還可因進入肝細胞的脂肪來不及分解,而引起肝臟脂肪浸潤,從而加重肝臟損害。建議每日供給脂肪量可控制在4.0~5.0g左右,限制過嚴會影響食欲。

(5)嚴格禁食含酒精的飲料。

(6)慎食某些食物辛辣食物(包括蔥、蒜等)、生硬食物和含植物纖維素較多的蔬菜等也應慎用,因為有刺激或渣滓過多的食物可引起曲張的食管靜脈破裂、出血。

(7)低蛋白飲食晚期肝硬化并有肝昏迷傾向時,應改為低蛋白飲食。因為蛋白質是一種含氨的物質,在體內代謝過程中可產生氨,而氨對人體是有毒的。當肝功能嚴重受損時,肝臟的脫氨作用減退,血氨增多是產生肝昏迷的主要原因之一。

(8)低鹽飲食伴有腹水或浮腫的患者,要給予少鹽或無鹽飲食。因為食鹽的主要成分是氯化鈉,鈉可使水在體內儲留。一般在限鹽的同時還需適當限制飲水量。但由于肝硬化產生腹水的一個主要原因是肝功能減退,肝臟制造白蛋白的能力不佳,使血漿中白蛋白濃度減退而引起血漿膠體滲透壓降低,因此,對肝硬化患者來說,限制水、鈉是比較消極的辦法。只有增加食欲,加強消化、吸收能力,增加患者蛋白質的攝入和吸收,才是飲食治療中最重要的一步。

3、支持療法。

二、藥物治療 目前無特效藥,不宜濫用藥物,否則將加重肝臟負擔而適得其反。

1、補充各種維生素。

2、保護肝細胞的藥物如肝泰樂、維丙肝、肝寧、益肝靈(水飛薊素片)、肌苷等。10%葡萄糖液內加入維生素C、B6、氯化鉀、可溶性胰島素。

3、中藥。

三、肝移植 國外統計,自1980年以來肝移植的3年存活率,依病種的多少為序是:晚期非酒精性肝硬化41%左右;酒精性肝硬化20%;膽道閉鎖60%;肝細胞癌20%;膽管癌<10%。鑒于對晚期肝病患者,大多別無滿意療法,而肝移植后的生存率將繼續提高。預計今后會有越來越多的各種慢性肝病患者接受肝移植。影響肝移植的因素主要是供肝問題。

四、并發癥的治療。肝硬化往往因并發癥而死亡。

預防

該病在我國最常見的病因是病毒性肝炎,主要是乙型病毒性肝炎,其次為丙型肝炎,所以預防本病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發現和隔離病人給予積極治療。注意飲食,合理營養,節制飲酒,加強勞動保健,避免各種慢性化學中毒也是預防的積極措施。對于有上述病因而疑有肝硬化者應及時進行全面體檢及有關實驗室檢查,爭取在代償期得到合理積極治療,防止向失代償期發展。部分病人可長期處于代償期。已確診患有肝硬化者,中、西藥結合護肝治療;定期體格檢查,包括檢驗肝功能、甲胎蛋白及肝膽胰脾超聲波檢查;同時避免各種誘因,預防和治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血,原發性腹膜炎,肝性腦病(昏迷),肝腎綜合征(少尿或無尿),肝癌等并發癥,從而改善病人的預后。

(大眾健康網-康文軒)
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